浅谈微创医学范式中理想医疗的实现路径

　　摘要微创医学是中国学者提出的一种医疗范式。微创医学认为理想医疗是有不同层次的。最高层次的理想医疗是人人享有全面的、无处不均等和不均质的医疗卫生保健服务：现实层次的理想医疗则应是一种有限均等和有限均质的、以求尽善尽美的医疗模式。医生成为公共品是实现尽善尽美医疗卫生保健模式的必要条件，也是实现理想医疗的最佳路径和微创医学最重要的创新所在。
　　关键词微创医学理想医疗模式公共品医生
　　作为一种理论探索和思想创新，微刨医学是由中国学者提出并正在北京市垂杨柳医院(北京微创医院)进行实践探索的一种医疗范式。微创医学是以利他主义为基本价值观．以微创理念为思想方法并以微创理念为依据建立微创评价体系为激励机制．以中心化医疗为基本架构。以医生成为公共品为路径．以实现医生围着病人转微创医学目标，以人人享有均等均质的医疗卫生保健服务为最高理想目标的新医学范式。微创医学不仅仅提供了一种具体而清晰的理想医疗目标．而且制定了实现目标的基本路径。
　　1理想医疗的利他主义解决方案微创医学的利他主义或利他性并不是指要多照顾他人利益、少照顾甚至不考虑自己的利益，而是暂时性的、从根本上彻底将自己的利益置之度外，之后再通过制度性的转移将自己的利益置于度内．也就是外其身而身存。要使医生们自觉地作出利他主义的行为选择．就要为这种选择创造必要的外部条件．也就是要建立以利他主义价值观为主导和基础的微创医疗卫生制度．．新医改的目标之一就是提高医疗卫生行业的公益性。按照功利主义的价值体系．所谓的公益性就是利他性，就是利他主义。因此．提高医疗卫生行业的公益性就是要提高医疗卫生行业的利他性。利他主义为主的价值观注定了微创医疗卫生制度本身就是一种追求公益性的医疗卫生保健制度体系，一种与新医改目标相一致的、具有创新性的医疗卫生保健思想和制度。
　　1．1医生成为公共品对缓解医疗资源短缺的必要性、迫切性
　　1.1．1目前医疗市场的主要问题与医生成为公共品的必要性中国市场化医改的过程就是向利己主义管理制度转化的过程，是削弱其利他性和公益性的过程。其表面现象是医疗资源越来越集中．而医疗资源的集中．仅仅加剧了其稀缺性却并不能增加其效用．因此就出现了市场失灵：医疗资源不能通过集中缓解稀缺性．相反还会加剧稀缺性。其结局是医疗资源越来越稀缺．好医生成为越来越稀缺的资源．直接后果是看病难、看病贵现象愈演愈烈。
　　要缓解医生资源的稀缺性．消除看病难现象，医生就不能成为商品，就不能成为市场竞争的一个要素。为此．需要制度创新。而医生成为公共品也就成为了自然而然的、甚至是唯一性的选择吲。对于消除看病难、缓解医生资源的稀缺性而言．医生成为公共品是非常必要和必然的选择。

　　1．1.2医生成为公共品对缓解看病难和实现理想医疗目标的迫切性微创医学以人人享有均等均质的医疗卫生保健服务为目标．这个目标即是现实的迫切需要，更属于未来的崇高追求。与医疗活动相关的诸要素相比较而言，医生足具有决定性、最关键和最重要的要素。只要能够实现人人享有均等均质的医生所提供的服务．那么．人人享有均等均质的医疗卫生保健服务的理想目标就基本实现了。
　　医生的医疗服务何以不均等均质呢?原因在于目前的医疗卫生制度安排和其利己主义的激励机制。医生是私有制的和市场化的利己性竞争。某医疗机构为某特定地区私有，某医生为一所医疗机构私有．某医生为某科室的某专业私有。
　　这种医生私有化的制度安排．一方面造成不同医疗机构之间在医疗质量上存在差别．另一方面造成医生基本静止不动．而病人围着医生盲目转的现象在这样的制度安排下．由于农村市场深度和广度不够．不足以支撑和支持专业化的医疗卫生服务机构的存在．结果是农村的专业医疗资源向城市转移．造成农村无医化趋势和现实：城市中的中小医院的命运类似农村的专业医疗卫生机构命运，结果是城市医疗卫生保健服务有农村化趋势。因为医疗消费属于风险厌恶型的消费。
　　每个人只要患病就有追求最佳医疗服务的冲动．结果造成病人向大医院盲目集中的趋势和现实．造成大医院医疗资源相对短缺．看病难就是必然结果了，病人向大医院集中．集中造成资源相对更加稀缺．为缓解资源稀缺．大医院继续扩张而向巨型化发展l101．由此又吸引更多的患者向其集中．这样形成了一个医疗资源集巾、集中加剧稀缺和稀缺促进扩张．而扩展又引发集叶1的恶性循环怪圈．看病难也就成为了必然现象和难以解决的问题．让医生成为公共品．合理配置病人．实现医生围着病人转，可以消除日前医疗过程中因病人主动求医而造成的盲目流动状况．对于解决目前医疗卫生行业存在的诸多问题是非常迫切的1．2医生成为公共品后的制度建设医生成为公共品而从具体的医疗机构分离出来之后．应该如何进行管理?这是一个需要制度创新才能加以解决的问题。

　　目前制度环境下，可行性的过渡方案似乎是：医师协会负责医生的考评和资格认证：卫生局等卫生行政部门负责医生的聘用、使用和管理：医学院校负责培养医务人员．向社会输送医疗技术人才：医学院校、医师协会和卫生行政部门的行为准则是向服务和管理对象提供公平和公正的服务：医生主要分为两大类：
　　具有决策权的医生和负责执行决策的技术人员．其中的医生应更富有人文精神、科学精神，而技术人员则更多体现技术价值：
　　主要通过预备医生、医生和技术人员在公平和公正基础上的互动，提高医疗质量，降低医疗成本，建立以微创为底线、以无创为追求和以利他为境界的行为规范和行为准则(图1)医生成为公共品之后，现有的二维、三级四等的医生分工协作体系就要被三维、两类三等的医生分工协作体系所取代二维是指目前医生的分工协作体系是由医生的专业技术选择，例如内科或外科．放射科或超声检查科．以及以解剖结构，例如心脏、脑、肝胆等器官组织等相结合建立的分工协作体系。在专业技术和器官组织结构两种分工标准基础之上．医生被分为心血管内科或外科医生．脑外科医生或神经内科医生等等三级四等是指医生分为住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生。三维是指在目前的二维基础之上，再加上患者本身的需要，构成了三维分工体系。两类三等：
　　两类是指医生被分为主要承担技术工作的匠人类医生．和主要负责决策分析研究的科学类医生：三等是匠人类医生又分为主要承担很专业化的技术工作的医生．例如手外科医生、导管介入诊疗医生、心脏外科医生等等，以及主要承担文秘工作的学习型医生．例如新毕业的医生等等两类三等医生内部在根据分工和竞争的需要进行分级分层管理。(责任编辑：一枝笔写作)