浅谈微创医学范式中理想医疗的实现路径(2)

　　公共品医生间的不同分工合作体系设计成功的关键在于医生相互问的竞争要合理有序．不同层级问的医生要能上能下的流动．以及医生总体的待遇和不同层级间医生的待遇要有竞争性通过医生间在实际医疗过程中的医疗质量、医疗的利他性、医疗的微创性比较，确定不同层级间的流动标准和尺度当医生从医院独立出来成为公共品之后．医院将主要承担技术中心和经济人的角色医生代表着医疗中心．是流动性的：医院是技术中心，是静止性的。医院重点关注的是医疗活动中溢出的外部性效益鈥斺€�经济医院根据自身的定位向所在的医师协会提出要求．请医师协会向医院选派医生医师协会根据法定的义务向医院选派不同类别和不同级别的医生。组成一个医疗团队在医院工作，并接受医院的监督、管理和评价．医生成为公共品后，对公众形成的价值判断是：医院之间在医疗的硬件设施配置上可以不同．但是在医生的软件配置上却没有本质不同因为任何一个医疗机构背后都有一个由医师协会管理的强大医疗团队的支持．任何一个医疗机构都是进人这个医疗团队的窗H在此基础上．公众的医疗活动选择也将发生改变：患病不再是首选大医院，而是就近选择．而医疗活动将是一个非常有序的过程2医生成为公共品的可能性、可行性公共品是一个经济学概念它是指这样一类商品．将该商品效用扩展于他人的成本为零．无法排除他人参与共享?1把医生分为两个组成部分：其一是医牛所拥有的医学专业知识．其二是医生本人。医生直接出卖的商品是知识，间接出卖的是药品等商品．知识本身就具有共享性和零成本扩展性医生的医学专业知识犹如灯塔上的灯光．无论它是为一个人服务还是为两个或两个以上的人服务．其光芒都不会增加或者损耗．其成本都是不变的。一个人享用医学知识时．并不能消耗知识．不能独占知识，冈此，他也不能排除另一个人参与共享。医学知识本身具有公共品的特性医生作为一种资源．具有公共品的特质和特性因此．医生具备成为公共品的可能性医生成为公共品关健是政府或社会出资．保证医生获得一个可接受的社会经济地位．使医生的经济地位获得不是通过向服务对象直接收费来维持．这样医生就成为了具有公共品性质的资源．而非商品性资源3医生成为公共品的操作性可操作性就是要解决竞争性的问题．就是要规避医生成为公共品之后的工作效率可能会降低的问题在政府承担起它应该承担的责任和义务之后．医生成为公共品要注意以下几个问题：
　　3．1医疗资源的布局与配置灯塔只有在礁石上才是最有效用的公共品的效用取决于其布局和配置目前的医生布局和配置方式是大部分医生都集中在医院．而对医生的需求都在医院外从需求的角度出发，医生越接近患者越能缓解其稀缺性．提高其可及性．医疗越方便也越经济。因此，在医生的布局、配置上，必需要站在患者需求的角度进行重新设计．也就是站在利他主义的角度进行重新设计．使得医生在医疗机构和非医疗机构间的分布要科学合理．既要能够满足医疗的要求．也要能够适应卫生、保健和康复的多层次化的需要。政府主要负责管理的是对医生数量的控制、布局和配置，对医疗机构的布局和配置主要由市场完成。
　　3．2医生间的分工与竞争分工是制造稀缺的过程．也是缓解稀缺的重要方法因为专业分工．医学才更有效率．才更能满足公众对医疗服务的需求但是也正因为专业化分工．公众对医学知识的掌握才越来越稀少，医生才越来越稀缺通过公共品医生间新分工和分层基础上的竞争性合作．患者的预防、保健、医疗和康复等具有多样性和不同层次的复杂需求，将由一个完整和统一的医疗冈队整体负责．而不是类似现在由已经和正在支离破碎．且被严重割裂的不同医疗部门分别管理和负责因为稀缺性而有竞争．竞争是使稀缺性资源实现效能最大化的最佳保障目前医生分工和竞争性设计．其价值取向是利己主义的要提高医疗的公益性和实现微创医学的理想目标．需要在利他主义的价值观下引导医生之间的竞争．变目前医生的直接利己性竞争为间接利己性竞争改变目前医生医疗行为中的利他性是利己性竞争的附加品状况．消除经济利己性行为对医疗利他性行为的干扰33医生成为公共品后的评价：微创评价体系在医疗活动中．医生对患者的利他性行为的表现形式以及和最低要求是对患者的全面微,微创本身就是一个具有相对性和竞争性的理念在医疗活动中的微创即利他。微创的程度和利他的效果需要比较．只有比较才能确认是否微创和微创的程度．而这就需要建立一个符合微创医学要求的、利他主义的微创评价体系利他主义的核心是要在人的利他性和利己性之间建立一个转化方式．以平衡人的利他性和利己性问的矛盾冲突通过利他主义的价值导向和制度重建，改变目前由市场直接调节、以货币为媒介的利己和利他之间直接转化的利己主义解决方案政府负责满足医生的利己性要求．根据医生医疗行为中的利他性程度确定满足医生利己性欲望的幅度政府主导建立的利他性的微创医疗卫生制度并不等于政府主导医生之间的竞争．医生之间的竞争还是要通过市场完成。
　　3．4微创医疗卫生制度下的医院管理和盈利模式在微创医学范式下．医院的结构将发生变化，实行中心化的医疗模式，形成两大中心：一是技术中心它是对医生工匠起源史的回归并体现医生的技术价值二是医疗中心。它将是对医生科学起源史的回归和体现医生的科学价值在微创医学范式下，医院的盈利模式也将发生变化目前医院的盈利模式主要是依靠正性激励机制．即医院医疗活动的经济价值越大，盈利越多。为了增加医院的盈利．医院需要不断增加高收费、高价格的医疗仪器和设备．同时激励医生多使用高收费、高价格的医疗仪器和设备在这种激励机制之下，重复检查和重复治疗是必然的选择和难以遏制在微创医疗卫生经济制度下，保持既有的正性激励机制模式．另外增加一种微创的负性补偿机制．就是通过对医院微创评价，根据微创程度，通过如政府等第三方补偿途径．增加医院的盈利。患者的医疗费用相对越低、医疗成本相对越小的医院．第三方的经济补偿越高在微创医学范式下．医院最重大变革在于医生和医院之间的关系。现有管理体系下，医生隶属于医院．为医院私有并由医院管理。在微创医学范式下．医生不再隶属于医院．而为全社会共有。医生和医院间是一种合作关系与相互监督关系。

　　3．5第三方付费疾病是意外性的、灾难性事件．常常超出个人及或其家庭的自救能力。因此，需要全社会的共同努力。这就需要一种制度建设，也就是社会保障体系的建立通过社会医疗保障体系的经济保障作用．一方面可以减轻病人及其家庭因疾病造成的经济灾难的程度．另一方面更有助于补偿医院的经济损失．此外还可以代表患者监控医疗经济费用的使用是否合理，并且也是实现利他主义的重要方式之一。建立第三方付费模式是保证利他主义顺利实施的重要条件之一．也是提高和保障医疗公益性的最佳路径4微创医疗卫生制度的可行性。(责任编辑：一枝笔写作)