延安市农村社会发展考察报告(6)

　　5、关于农村医疗卫生的状况和建议
　　近年来，延安市的卫生工作按照“整顿村级、强化乡级、提高县级”的思路，狠抓了医疗机构、卫生监督体制、卫生事业单位三项改革，加强了卫生防疫工作，碘盐配售制全面启动，地方病防治取得明显成效。例如甘泉县，狠抓初级卫生保健工作，把重点放在改厕改水，合作医疗和农民健康教育三个环节上，使80%的群众的饮用水得到了根本改善，通过普及卫生知识、提高农民自我保健意识、改变农民不良卫生习惯，收到了明显的效果。
　　卫生行政部门由过去的计划管理转为宏观调控，按照“保机构、保职能、放经营”的原则，对乡镇卫生院实行了保本增值承包。
　　（一）现存的主要问题
　　根据我们的考察和延安市卫生局今年对农村居民健康状况及医疗服务的抽样调查，延安地区的农村卫生健康方面存在着令人堪忧的三大问题。
　　第一，医疗服务需求大而利用差。今年以来，为掌握全市农村居民的健康状况与医疗
　　服务状况，延安市卫生局按照分层整群随机抽样为原则，根据经济水平和自然地理位置选取志丹、宝塔、洛川三县，每县随机抽取4个乡，每乡随机抽取2个行政村（居委会），对于3县12乡24村（居委会）的4740名城乡农村居民进行了调查。统计结果显示，农村居民两周内患病率21。44%，慢性病患病率13。75%，两周就诊率3。61%，年住院率3。40%，88%的人自费看病，40%的孕妇产前不检查，57%的分娩者在家中接生。其中，与1993年的国家卫生服务总调查中的两周内患病率和年住院率者这两个可比指标相比，延安的两周内患病率高出1。35个百分点，年住院率低1。5个百分点，可见延安的医疗服务需求高出全国水平而医疗服务的利用状况低于全国水平。
　　第二，农村卫生体制及资源配置方式不合理，资源浪费严重。具体是：a、乡镇卫生

　　院改革与发展举步唯艰。管理体制和经营机制不活，多数经营效益低下，人员连基本工资都拿不齐。b、乡镇卫生院和计生服务站重复建设，造成资源浪费。乡镇卫生院有专业技术人员却没有较好的设备和诊疗仪器，而乡镇计生站有先进的仪器，却没有专业技术人员。计生站还向着医疗领域延伸，与卫生院争夺市场。c、村卫生室处于瘫痪状态，集体经济已经名存实亡，合作医疗名不符实，乡医半医半农，年龄知识老化，无力承担农村社会卫生工作。d、缺乏人才，后继乏力。如甘泉县几年未分配一名大学本科毕业生，分配来的多是中专学生，而且往往还不能到岗到位。主要原因是基层卫生单位效益差，待遇跟不上，多年有声望的和技术较强的卫生技术人员不安心工作，人才外流现象严重。
　　第三，农村的公共医疗事业正趋于瓦解。表现在：a、本属政府管辖范围的预防保健，目前也进入了市场。如小儿麻痹预防疫苗，应该由国家支付疫苗的购买费和注射费，但是据我们调查，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。b、未重视农民健康教育。基本上是以治为主而不是以防为主。由于对于健康保健知识的传播不够，使明显对群众有益的盐加碘制度，只能依靠工作人员签署目标责任书，以行政方式贯彻。c、合作医疗解体。七十年代中期，合作医疗作为依附集体经济的农村福利形式，在延安地区90%的村普遍建立起来，依靠村的集体经济，发挥了重要的初级医疗保健作用。近年随着村集体经济的瓦解，合作医疗也瓦解了，尽管政府倡导恢复，但是未能解决资源来源问题，是政府要办而不是农民要办，所以各地的积极性都不高。据近年的调查，延安市村级合作医疗仅存7。8%。

　　第三，卫生投入不足，卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0。29%
　　和1%。农村合作力量发展缓慢，农民因病致贫、因病返贫的问题相当突出。农民看病难的问题十分突出，因病致贫的贫困人口增加，农村人口的健康水平下降。入户调查证明了这一点。
　　延安出现的这种状况其实与全国大同小异。而普遍存在的问题是制度性问题。据有关专家研究，关键的原因在于公共支持水平和有效性的下降。［5］尽管经济和收入水平的增长了，但是，这并不必然带来健康和生命指标的相应改善，因为，个人收入的上升不见得会投资给公共健康，如果公共支持即政府的努力和卫生资源的合理配置这个关键因素不能随着收入和经济水平的提高而加强，而是简单地放给市场，那么，个人收入的上升则不可能抵偿公共支持的下降。
　　由此，我们的问题转化为，在市场体制下，采用何种政策和制度设计，才能有效地强化政府对于农村卫生的公共支持。
　　（二）关于在延安市试行农村医疗互助合作社的设想
　　根据我们以往对于农村医疗保障的研究，结合延安情况，我们提出一种农村医疗保障新模式，既在保障农民健康的总目标下，建立农民医疗互助合作社（简称农医合）体系，与政府及企业长期合作，担当农民的预防保健、门诊和大病医疗，同时建立和试行为农民健康保障服务的社会化医疗管理体制。（见附件）
　　（三）关于能否在延安市试行农村医疗互助合作社的简要论证
　　首先，这种模式构想具有理论上的经济有效性。目前，全国无论城市农村，卫生事业都面临着政府的公共支持水平和有效性下降的局面，农村尤甚。根据世界经验，在健康和医疗服务上，挑战资源的优化配置的主要问题，是能否将公共部门与私人部门两方面的资源形成最有效的生产组合，而不是任何一方的单方投入和单方生产。投入能否互补，如何互补，是决定能否产生经济有效的社会化协作的医疗保障模式的关键。如果投入是严格可替代的，就不存在协作的可能。孰优孰劣要由谁的生产率高、成本低来决定。我们设计的模式建构在政府部门和农医合投入互补的规律之上。政府部门投入的是农村医疗保健政策、预防保健体系的设备、人员、资金，以及对于农医合的人力资本——社区医生的全部投资；农医合投入的是用于门诊购药的资金和大病住院医疗的保险费，以及选择和监督社区医生及医院体系、政府卫生服务管理体系的社会资本和文化资本。政府与农医合各自投入的资本均属于对方较为缺乏而自己较为富有的那一类，因此，双方的投入可以起到互补作用，从而增加产出效率。
　　其次，延安具有实施这种模式的相对优越条件。这是因为，第一，延安近年来改革与发展的步伐大，战略正确，以抓生态治理为龙头，推进新型农业，农民收入增加明显。同时，财政也稳步增收，这为实施新模式奠定了物质基础。第二，延安各县在发展非粮农业中，开发了农民自组织的潜力，已经有了一批农民自办的类似销售合作社的农民专业协会，这为实施新模式打下组织基础。第三，延安市委市政府以及卫生局的领导人都具有强烈的改革意识和为矢志为农民服务的坚强决心。这是实施新模式的思想基础。第四，延安已经出现了锐意改革的乡镇卫生院。如黄陵县仓村乡卫生院，实行了由乡卫生院投资兴办的村级社区门诊、将乡卫生院的医生一对一地配给到各村的社区门诊，实行包村服务。内容包括预防保健、健康教育和医疗门诊，除药费外，不收任何费用。这种模式在社区医生方面，已经与我们的理论构想相当类似，证明在延安市已经出现了改革现行体制的强烈需求和实际行动。这是实施新模式的制度改革的基础。第五，由于延安迄今为止并未实施其它医疗体制改革模式，因此尝试新模式不会受到其它模式的冲击，从而可以减少制度试验中的政治成本。第六，延安作为革命老区，理应得到来自中央政府和其他兄弟地区的理解和支持，延安尝试这种新模式，阻力比其他地区相对会小一些。(责任编辑：一枝笔写作)